Autismus

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Musiktherapie bei Autismus-Spektrum-Störung

Das Besondere an Musik ist ihre starke Wirkung auf Emotionen. Durch ihren Einfluss auf Körper und Motorik kann sie affektive Spannungszustände regulieren helfen. Hinzu kommt die nonverbale Kontakt- und Beziehungsgestaltung beim aktiven Musizieren. Diese Qualitäten sind eng mit den Besonderheiten und Einschränkungen von Menschen aus dem Autismus-Spektrum verknüpft und bieten hohes therapeutisches Potenzial.

Leo Kanner beschrieb 1943 Autismus als Störung des affektiven Kontaktes und hat in seinen historischen Fallbeschreibungen bei 6 von 11 Kindern neben sozialen und emotionalen Einschränkungen eine besondere musikalische Neigung und Ansprechbarkeit beschrieben. Seitdem haben Forscher systematisch die musikalischen Verarbeitungsmöglichkeiten von Menschen mit Autismus untersucht und Hinweise dafür gefunden, dass bei eingeschränkten sprachlichen und emotionalen Fähigkeiten Musik auf ähnliche Weise verarbeitet wird, wie bei typisch entwickelten Menschen. Eine aktuelle Studie, die als RCT den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entspricht (Sharda et al., 2018), fand bei 26 Kindern schon nach maximal 12 Wochen Musiktherapie signifikant verbesserte kommunikative Fähigkeiten im Vergleich zur Kontrollgruppe, was darüber hinaus mit einer positiven Veränderung der funktionellen Konnektivität zwischen Hirnarealen verbunden war. Diese Ressource wird in einer Vielzahl von musiktherapeutischen Ansätzen seit den 1950er Jahren genutzt, um vor allem Kinder mit Autismus zu fördern.

Autismus-Spektrum

Unter dem Begriff der Autismus-Spektrum-Störung (ASS) sind in den Diagnosemanualen DSM-5 und ICD-11 neurologische Entwicklungsstörungen zusammengefasst. Eine ASS zeigt sich früh und ist sowohl durch Einschränkungen in der Beziehungsfähigkeit zu anderen Menschen charakterisiert, als auch durch einen gestörten Bezug zur Umwelt und dem eigenen Körper. Dies führt häufig zu eingeschränkter sozialer Teilhabe und Leidensdruck. Der Begriff „Spektrum“ deutet darauf hin, dass verschiedene Bilder und Ausprägungen von „Autismus“ unter den Sammelbegriff ASS fallen.

Bei Menschen mit ASS sind unabhängig vom Alter und Intelligenzniveau typischer Weise die Fähigkeiten zur sozialen Interaktion und Kommunikation eingeschränkt (z. B. Blickkontakt, Mimik und Gestik, Sprache) und sie zeigen stereotype, eingeschränkte und sich wiederholende Verhaltensmuster und Interessen (z. B. restriktive Essgewohnheiten, ausgeprägtes Spezialinteresse für Fahrpläne oder Computertechnik). Zusätzlich sind sensorische Auffälligkeiten häufig zu beobachten (z. B. Berührung des Körpers, Temperatur Über- oder Unterempfindlichkeit, ausgeprägte Vorliebe oder Abneigung gegenüber bestimmten Tönen oder Geräuschen) sowie eine eingeschränkte motorische Koordinationsfähigkeit. Die Ursachen einer ASS sind noch nicht abschließend geklärt, wobei neben einer komplexen genetischen Komponente auch Umweltfaktoren eine Rolle spielen können. Nach neueren Schätzungen ist ca. einer von 100 Menschen betroffen.

Eine ASS geht oft mit eigeschränkter sozialer Teilhabe einher, was insbesondere in Kindergarten, Schule und Beruf deutlich wird. Viele Menschen aus dem Autismus-Spektrum sind auf Hilfe und Unterstützung angewiesen und begleitende Störungen wie Depression oder selbstverletzendes Verhalten sind häufig. Insbesondere die frühe Erkennung und Förderung können die Prognose positiv beeinflussen. Viele therapeutische und pädagogischen Bemühungen zielen auf die Inklusion von Menschen mit ASS, dies setzt aber meist eine individuelle Behandlung und Unterstützung voraus.

Musikbasierte Autismusdiagnostik

Musikalische Interaktion ist nonverbal und eine altersunabhängige Spielform. Zugleich werden in einem musiktherapeutischen Rahmen ASS-typische Merkmale und Einschränkungen gut sichtbar. Dieses Potenzial nutzt die Musikbasierte Skala zur Autismus-Diagnostik (MUSAD; Bergmann et al., 2019) um erwachsene Menschen mit eigeschränkter Sprache strukturiert und spielerisch-angemessen zu untersuchen.

Besonders häufig ist eine bis ins Erwachsenenalter unerkannte ASS bei Menschen mit Intelligenzminderung. Deshalb ist es wichtig, eine zusätzliche ASS bei diesen Menschen zu erkennen, um mögliche herausfordernde Verhaltensweisen und begleitende psychische Probleme zu verstehen und damit eine adäquate Förderung und Behandlung zu gewährleisten. Die MUSAD ist ein psychometrisch umfangreich überprüftes Verfahren, welches strukturierte, musikalisch-interaktive Situationen nutzt, um ASS-typische Verhaltensweisen auszulösen und damit beobachtbar und diagnostisch beurteilbar zu machen. Damit können auch geschulte Musiktherapeutinnen und Musiktherapeuten einen validen Beitrag zu einer teambasierten Autismusdiagnostik bei Menschen mit eingeschränkter Sprache leisten.

Musiktherapeutische Ansätze

Musiktherapie und Musik in der Förderung von Menschen mit ASS ist weit verbreitet (Srinivasan & Bhat, 2013; musikbasierte Aktivitäten bei 12 % aller spezifischen ASS-Interventionen und bei 45 % aller alternativen Strategien in Schulen). Im deutschsprachigen Raum gehört Musiktherapie oft zum multimodalen Behandlungsspektrum der ambulanten Versorgung (z. B. sozialpädiatrische Zentren, heilpädagogische Ambulanzen) und wird auch von vielen speziellen Autismus-Ambulanzen angeboten. Musik kann Menschen körperlich-emotional erreichen, die in ihrer Interaktivitätsfähigkeit tiefgreifend eingeschränkt sind. Dies erlaubt eine Kontaktgestaltung ausgehend von individuellen Ressourcen und bietet Interventionsmöglichkeiten in den ASS-typischen Kernbereichen (s. Tabelle).

Tabelle - Musikalische Potenziale in der Behandlung von Menschen mit ASS

Anmerkung. Adaptiert nach: Bergmann, T. (2016). Music therapy for people with autism. In J. Edwards (Ed.), The oxford handbook of music therapy. Oxford, New York: Oxford University Press.

Verschiedenste musiktherapeutische Ansätze greifen diese Potenziale auf und definieren für Ausbildung und Praxis eine therapeutische Haltung und das musiktherapeutische Handeln. Das Spektrum reicht von rezeptiven (Musik hören), über kreativ-improvisationsbasierte, pädagogisch-verhaltenstherapeutische, sensomotorisch ausgerichtete, entwicklungspsychologisch orientierte, bis hin zu familienbasierten Methoden unter Einbezug der Eltern (s. Übersichtsarbeit Geretsegger & Bergmann, 2017). Damit bieten sich innerhalb der Musiktherapie viele Optionen, um den individuellen Bedürfnissen Betroffener und auch deren Familien und Umfeld gerecht zu werden sowie bestimmte therapeutische Ziele mit geeigneter Methodik zu verfolgen.

Ein entwicklungspsychologisch orientierter Ansatz in der Behandlung und Förderung von Menschen mit ASS wird im deutschsprachigen Raum zunehmend populär und stellt weniger die Verhaltensmodifikation, als die Emotionalität und die Sensomotorik in den Fokus. Dieses Vorgehen hat den Weg aus der sozio-emotionalen Isolation als Basis für jegliche weitere Entwicklung zum Ziel. Ausgangspunkt ist das sensorisch-körperlich-emotionale Entwicklungsniveau des betroffenen Menschen. Karin Schumacher veranschaulicht ihre auf dem Selbstentwicklungskonzept von Stern (2007) fundierte Arbeitsweise mit Hilfe videographierter Therapiesequenzen, die ihren Publikationen auf DVDs beigefügt sind (z.B. Schumacher, 2017).

Ausgegangen wird davon, dass Menschen mit ASS unabhängig von ihrem kognitiven Entwicklungsniveau unter einer tiefgreifenden Störung der emotionalen Entwicklung und einer damit verbundenen Kontakt- und Beziehungsstörung leiden. Weiterhin wird ASS im Kern als eine Wahrnehmungsverarbeitungsstörung betrachtet. Dies setzt eine gelungene Intrasynchronisation voraus (d. h. die Regulation von Affekt und sensorischer Wahrnehmung verbunden mit einem körperlichen Selbstempfinden), bevor eine Intersynchronisation möglich ist (d. h. soziale Abstimmung verbunden mit einem Selbstempfinden im Kontakt und Austausch mit dem Anderen). Das Instrument zur Einschätzung der Beziehungsqualität (EBQ; Schumacher, Calvet, & Reimer, 2013) definiert ein entwicklungspsychologisch basiertes Vorgehen mit auf das Niveau des Klienten abgestimmten musiktherapeutischen Interventionen und macht diese gleichzeitig überprüfbar.

Fehlende Vitalitätsaffekte, kein soziales Lächeln, ein beeinträchtigtes Körperempfinden und Ausdrucksnot können in die seelische Isolation führen, die das Ausbilden von Stereotypien (Selbststimulationen) nach sich ziehen. Vom Eigengewicht ausgehend wird das Kind getragen und gewiegt. Die Verknüpfung dieser Bewegungen mit stimmlich-/ instrumentaler Improvisation unterstützt die Integration der Sinneswahrnehmung, unterstützt das Körperempfinden und führt zu Kontaktreaktionen. Treten synchrone Momente in Erscheinung, können sie ein Unterbrechen der Stereotypie und Blickkontakte zur Klangquelle zur Folge haben. Affektiv dysregulierte Kinder können durch ein entsprechend dynamisch abgestimmtes und gestaltetes Spiel des Therapeuten/der Therapeutin die Regulation ihrer Affekte erleben. Gefühle mitzuteilen, Affekte mit einem anderen abzustimmen und dadurch psychomotorische Anspannung zu regulieren, verbessert die beeinträchtigte Kontakt- und Beziehungsfähigkeit. Elementare, ohne Vorerfahrung spielbare Instrumente, ermöglichen hierbei eine nicht-sprachliche, emotionale Ausdrucks- und Interaktionsmöglichkeit. Ziel ist, die körperlich-emotionale Isolation autistischer Kinder aufzuheben. Erst auf der Basis einer regulierten Affektlage und eines Körperempfindens wird ein gemeinsames Spielen möglich. Dabei können musiktherapeutische Interventionen zunächst ohne verbale Aufforderung zum Mit- und Nachmachen und ohne Blickkontakt oder körperliche Berührung zu fordern auch bei stark eingeschränkten Kindern wirksam werden, für die ein lerntheoretisches Vorgehen unangemessen wäre. Gemeinsames Spiel beinhaltet die Fähigkeit zur geteilten Aufmerksamkeit auf dem Weg zu einem musikalischen Dialog, d. h. sozialer Wechselseitigkeit. Dieses gemeinsame, dialogartige Wechselspiel darf nicht vor entwickelter joint attention erwartet oder gar gefordert werden.

Das musiktherapeutische Setting bietet einen idealen Rahmen um Freude gemeinsam zu erleben, was als emotionale Fähigkeit auch außerhalb der Therapie die Lebensqualität entscheidend verbessern kann. Bei diesem Ansatz erfordern Abstimmungsprozesse auf körperlicher und emotionaler Ebene Feinfühligkeit und entwicklungspsychologisches Wissen seitens des Musiktherapeuten/der Therapeutin. Das Phänomen des synchronen Moments, in dem zeitlich und affektiv eine Übereinstimmung mit einem anderen Menschen erlebt wird, spielt dabei eine zentrale Rolle (Schumacher & Calvet 2008).

Der kreativ-improvisationsbasierte Ansatz hat mit dem Komponisten Paul Nordoff und dem Heilpädagogen Clive Robbins eine über 50-jährige Tradition. Das Video Irvin can beat the drum gibt einen Einblick in diese musikzentrierte Arbeitsweise wobei dem musikalischen Ausdruck eines Kindes mit tiefgreifender Entwicklungsstörung gefolgt wird und dieser umspielt, akzentuiert und interpretiert wird. Einen ähnlichen, von der Musik ausgehenden Ansatz verfolgt Amelia Oldfield wobei sie auch konkrete nicht-musikalische Ziele und sowohl die Eltern als auch das Behandlungsteam in den therapeutischen Prozess mit einbezieht.

Ein verhaltenstherapeutischer Ansatz ist übungszentriert und zielt darauf ab, nicht adäquate und u. U. auch herausfordernde Verhaltensweisen durch gewünschte, eine weitere Entwicklung und soziale Integration fördernde Verhaltensweisen zu ersetzen. Bei diesem lerntheoretischen Vorgehen soll, anders als oben, das Kind bzw. der oder die Betroffene den therapeutischen Vorgaben folgen. Dieses, vor allem in den USA weit verbreitetes Vorgehen, lässt sich durch Musik als Verstärker (d. h. Belohnung) und Bezugsrahmen (z. B. durch Lieder) erweitern.

Für erwachsene Menschen mit ASS ist Musiktherapie weniger dokumentiert, obwohl Musik als altersunabhängige Spielform auch hier einen angemessenen Rahmen zur Unterstützung und Förderung bietet. Ein entwicklungsbasiertes Vorgehen bei erwachsenen Menschen mit Intelligenzminderung wird von Bergmann et al. (2011) dargestellt. Im hochfunktionalen Bereich ist Musiktherapie Teil des Freiburger Therapiemanuals für Asperger-Autismus bei Erwachsenen (Ebert, 2012), ein co-produktiver Musikworkshop wird unter Einbezug der der Perspektive einer Teilnehmerin aus dem Autismus-Spektrum von Kanitz et al. (2019) beschrieben.

Wirksamkeitsforschung

Die musiktherapeutische Methodenvielfalt und die Angemessenheit musiktherapeutischer Interventionen ist über die Jahrzehnte durch eine Vielzahl von Berichten und Fallstudien dokumentiert. Die Ergebnisse systematischer quantitativer Forschung zur Evidenz der Wirksamkeit von Musiktherapie bei Kindern mit ASS sind in der Metaanalyse von Geretsegger et al. (2014) zusammengefasst.

Das Autorenteam schlussfolgert, dass Musiktherapie zur Verbesserung ASS-typischer Kernbereiche geeignet ist (soziale Interaktion, verbale Kommunikation, sozio-emotionale Gegenseitigkeit) und darüber hinaus die Qualität der Eltern-Kind-Beziehung verbessern kann. Die aktuellere, groß angelegte internationale TIME-A Studie fand trotz positiver Beeinflussung von sozialem Affekt bei 182 Kindern durch improvisationsbasierte Musiktherapie keine signifikanten Veränderungen im Vergleich zur Kontrollgruppe (kritische Einordnung s. Bergmann 2019). Dieses gemischte Resultat ermutigt zu weiterer Forschung um spezifische musiktherapeutische Vorgehensweisen und deren Wirksamkeit zu untersuchen. Dazu ist die oben bereits gennannte Studie von Sharda et al. (2018) ein Beispiel, oder auch eine nachträgliche Analyse der Daten aus der TIME-A Studie, bei der die Qualität der therapeutischen Beziehung mithilfe des EBQ-Instrumentes als Voraussetzung für ein erfolgreiches und wirkungsvolles musiktherapeutisches Vorgehen identifiziert wurde (Mössler et al., 2017).

Ausblick

Methoden und Befunde aus der neurologischen Musiktherapie und der Musiktherapie mit zu früh geborenen Kindern ermutigen dazu, körper-, affekt- und basal beziehungszentrierte Interventionen in der Frühförderung von Kindern mit Verdacht auf eine ASS zu etablieren und systematisch zu untersuchen.

Autismus als neurologische Entwicklungsstörung ist ein ideales Feld, die Wirkung von Musik und musikalischer Interaktion auf entwicklungsfördernde Veränderung neuronaler Netzwerke zu untersuchen und therapeutisch zu nutzen. Etablierte Vorgehensweisen der neurologischen Musiktherapie haben das Potenzial, ausgehend von der Motorik soziale Fertigkeiten und selektive Aufmerksamkeit zu verbessern (Laqua & Bergmann, 2019). Positive Befunde musiktherapeutischer Interventionen aus der Neonatologie können die Grundlage sein, Kinder mit ASS-Verdacht schon im ersten Lebensjahr – vor einer offiziellen Diagnose – zu fördern. Hier bieten sich einzigartige Möglichkeiten an, durch musikalisch-körperbezogene Frühinterventionen unter Einbezug der Eltern Kontakt und Beziehungsfähigkeit zu fördern, einer Chronifizierung von stereotypem Verhalten vorzubeugen und damit Lebensqualität und Entwicklungschancen zu verbessern.

Dr. Thomas Bergmann, Berlin, thomas.bergmann@musiktherapie.de
Prof. Dr. Karin Schumacher, Berlin, schumaka@gmx.de

Stand 3/2020

Bergmann, T. (2016). Music therapy for people with autism. In J. Edwards (Ed.), Oxford handbooks. The Oxford handbook of music therapy (pp. 186–209). New York, NY: Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199639755.013.35

Bergmann, T., Dziobek, I., Reimer, S., Schumacher, K., Diefenbacher, A., & Sappok, T. (2011). Jenseits des Dialogs: Beziehungsqualität in der Musiktherapie bei Menschen mit Autismus und Intelligenzminderung. Medizin für Menschen mit Geistiger und Mehrfacher Behinderung, 8(1), 14–20.

Bergmann, T., Heinrich, M., Ziegler, M., Dziobek, I., Diefenbacher, A., & Sappok, T. (2019). Developing a Diagnostic Algorithm for the Music-Based Scale for Autism Diagnostics (MUSAD) Assessing Adults with Intellectual Disability. Journal of Autism and Developmental Disorders, 49(9), 3732–3752. https://doi.org/10.1007/s10803-019-04069-y

Ebert, D. (2012). Asperger-Autismus und hochfunktionaler Autismus bei Erwachsenen: Das Therapiemanual der Freiburger Autismus-Studiengruppe. Göttingen: Hogrefe.

Geretsegger, M., Elefant, C., Kim, J., & Gold, C. (2014). Music therapy for people with autism spectrum disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, CD004381. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004381.pub3

Kanitz, A., D., S., & Bergmann, T. (2019). Ein Wochenende voller Musik: Co-Produktion mit Menschen aus dem Autismus-Spektrum. Musiktherapeutische Umschau, 40(1), 41–48. https://doi.org/10.13109/muum.2019.40.1.41

Laqua, M., & Bergmann, T. (2019). Ist Autismus eine Bewegungsstörung? Musiktherapeutische Umschau, 40(2), 142–149. https://doi.org/10.13109/muum.2019.40.2.142

Mössler, K., Gold, C., Assmus, J., Schumacher, K., Calvet, C., Reimer, S., . . . Schmid, W. (2017). The Therapeutic Relationship as Predictor of Change in Music Therapy with Young Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. https://doi.org/10.1007/s10803-017-3306-y

Schumacher, K. (2017). Musiktherapie bei Kindern mit Autismus, Musik-Bewegungs- und Sprachspiele zur Behandlung gestörter Sinnes- und Körperwahrnehmung. Mit DVD in Zusammenarbeit mit C. Calvet und S. Reimer. Wiesbaden: Reichert.

Schumacher, K., & Calvet, C. (2008). Synchronisation, 1 DVD: Musiktherapie bei Kindern mit Autismus. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Schumacher, K., Calvet, C., & Reimer, S. (2013). Das EBQ-Instrument und seine entwicklungspsychologischen Grundlagen. Mit DVD. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Stern, D. N. (2007). Die Lebenserfahrung des Säuglings. Stuttgart: Klett-Cotta.

Sharda, M., Tuerk, C., Chowdhury, R., Jamey, K., Foster, N., Custo-Blanch, M., . . . Hyde, K. (2018). Music improves social communication and auditory-motor connectivity in children with autism. Translational Psychiatry, 8(1), 231. https://doi.org/10.1038/s41398-018-0287-3

Srinivasan, S. M., & Bhat, A. N. (2013). A review of “music and movement” therapies for children with autism: Embodied interventions for multisystem development. Frontiers in Integrative Neuroscience, 7, 22. https://doi.org/10.3389/fnint.2013.00022